Методы нормирование труда работников лпу. Реферат: Методы нормирования труда работников лечебно-профилактического учреждения

Современный этап развития здравоохранения ставит по-новому вопросы качества медицинской помощи, оказываемой населению. Должный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем штатном обеспечении учреждений здравоохранения.

Стандарты обслуживания (предоставления медицинских услуг) устанавливаются для работы медицинских кадров - в единицах времени – среднее время, за которое медицинский работник должен осуществлять свою деятельность. - скорость работы – среднее число действий, завершенное за определенный период времени.

В настоящее время штатные нормативы по основным типам учреждений здравоохранения имеют 25 -30 летний срок давности их утверждения и, следовательно, они не соответствуют изменившейся структуре и уровню заболеваемости населения, новым технологиям диагностики и лечения, новым организационным формам оказания и механизмам оплаты медицинской помощи.

В здравоохранении применяются следующие нормативные показатели по труду: Расчетные нормы времени – регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени для врачей амбулаторного приема, выражаются в числе минут на одно посещение. Нормы нагрузки (обслуживания) – установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях деятельности. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются для врачей амбулаторного приема в числе посещений в час, год. Нормативы численности – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам.

Методы нормирования Аналитический, или поэлементный, метод основан на дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие, определении на них нормативных затрат времени и формировании норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, объема и качества выполняемых работ. Суммарный метод не предусматривает изменения затрат труда на отдельные составляющие трудового процесса, при этом методе определяются затраты труда на фактически выполненные работы по применяемой в учреждении технологии. Сравнительное нормирование применяется в том случае, если технология проведения конкретной работы аналогична той, на которую уже имеются нормы по труду. При экспертном (опытном) методе нормирования труда показатели устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива. Статистический метод применяется при наличии статистических данных об объеме работы, например, числе посещений или определенных процедур, исследований и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

Классификация трудовых затрат медицинского персонала включает 7 видов деятельности: основную вспомогательную прочую деятельность работу с документацией служебные разговоры личное необходимое время незагруженное время

В здравоохранении применяют два вида хронометража: хронометражные замеры фотохронометражные наблюдения Для определения затрат времени на конкретный вид деятельности применяются хронометражные замеры, для изучения наряду с затратами времени структуры рабочего дня, возможных непроизводительных затрат используются фотохронометражные наблюдения.

Учреждению здравоохранения, применяя научно обоснованную организацию труда, удается повысить результативность всей своей деятельности, увеличить производительность труда своих работников, добиться роста эффективности выполнения медицинским персоналом своих обязанностей. В свою очередь, это ведет к повышению вознаграждения за проделанную работу в виде заработной платы и тем самым к повышению покупательной способности.

Нормирование труда необходимо применять при определении и планировании численности медицинского персонала. Оно оказывает непосредственное влияние на оплату труда основного и вспомогательного медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Это направление сейчас играет ключевую роль при формировании стратегии развития учреждений здравоохранения. От того, насколько оптимально сформирован состав медицинского персонала, зависит эффективность работы всего учреждения здравоохранения в целом.

В соответствии с должностными инструкциями врача приемного отделения и сложившейся практикой работы в данном ГУЗ врач приемного отделения выполняет следующие работы. Медицинские работы: сбор анамнеза и жалоб при патологии различных органов и систем; визуальное исследование при патологии различных органов и систем; пальпация при патологии различных органов и систем; перкуссия при патологии различных органов и систем; аускультация при патологии различных органов и систем; антропометрические исследования; исследования функции внутренних органов; назначение лекарственной терапии при патологии различных органов и систем; назначение диетической терапии при патологии различных органов и систем; назначение лечебно-оздоровительного режима при патологии различных органов и систем.

Работы по обслуживанию пациентов по категориям (количество пациентов берется среднее за сутки, рассчитывается из общей недельной численности): поступающих экстренно; отпущенных из числа доставленных в отделение скорой медицинской помощи и из числа обратившихся самостоятельно за медицинской помощью; оказание экстренных консультаций по отделениям больницы (5 чел в сутки).

Текущая работа в режиме дежурства по больнице: в дни дежурства больницы (2 дня в неделю) работа врачей приемного отделения в смену в количестве 2 шт. ед. ; в обычные дни работа врачей приемного отделения в смену в количестве 1 шт. ед.

Хозяйственные и управленческие работы: организация и координация деятельности на уровне учреждения (организации) здравоохранения; организация и координация деятельности на уровне подразделения учреждения (организации) здравоохранения; организация и координация деятельности на уровне отдельных сотрудников подразделения учреждения (организации) здравоохранения; контроль деятельности на уровне отдельных сотрудников подразделения; взаимодействие с пациентами и их родственниками по решению административных вопросов; организация деятельности в условиях чрезвычайной ситуации, в условиях военного времени и массового поступления пострадавших.

. С помощью методов, применяемых в нормировании труда, выделяются потери и непроизводительные затраты рабочего времени. Путем изучения трудовых движений вырабатываются самые экономные, производительные и наименее утомляющие приемы работы. Это способствует росту производительности труда. Дальнейшее совершенствование организации труда невозможно без улучшения его нормирования.

Пример расчета Затраты времени медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют 100 мин в день поступления, 80 мин ежедневно в период лечения и 70 мин в день выписки. Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 1, составляет 83, 5 мин.

(100 + 80 × 0, 825 × (13 2) + 70) / (13 × 0, 825) ≈ 8, 4. В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в расчете на одного госпитализированного составляет 8, 4 мин (83, 5: 10). В формулу введен коэффициент 0, 825, показывающий сокращение числа дней работы медицинской сестры или санитарки в течение всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. При расчете коэффициента учитывают 12 праздничных и 52 выходных дня при работе по шестидневной рабочей неделе: (36552 -12) / 365 ≈ 0, 825.

Формирование социально ориентированной рыночной экономики и ее развитие невозможно без развитых трудовых отношений. Материальную основу любого общества составляет трудовая деятельность людей. Труд является независимым от любых общественных форм условием существования человека и составляет его вечную естественную необходимость.

В организациях здравоохранения работа по нормированию труда должна вестись своевременно в целях дальнейшего снижения затрат времени на оказание медицинских услуг населению, учитывая применение новых приемов труда, передового опыта, а также совершенствование рабочих мест и применяемого оборудования.

Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями.

Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями:

1. на межотраслевом уровне принимается ряд решений, направленных на создание системы нормирования труда, в том числе и в учреждениях здравоохранения; в одном из НИИ Минздрава России открыто подразделение по нормированию труда медицинских работников;
2. Минздравом России утверждаются нормативно-правовые документы по труду, содержащие массу ошибочных положений, носящих как редакционный, так и смысловой характер, и не соответствующих теории и практике нормирования труда.

1. Организационные технологии нормирования труда

В качестве положительных мер по созданию системы нормирования труда следует признать утверждение Приказов Минтруда России: от 31.05.2013 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях».

Приказ № 235 содержит:

• условия и сроки пересмотра типовых отраслевых норм труда;
• нормообразующие факторы;
• методы нормирования труда;
• интенсивность труда;
• этапы проведения нормативно-исследовательских работ.

В приложении к приказу приводится статистический инструментарий по разработке типовых отраслевых норм труда.

Основные положения приказа совпадают с методическими материалами по нормированию труда в сфере здравоохранения [ Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) Под редакцией академика РАМН О П. Щепина: -М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. — 320 с.; Нормирование труда в здравоохранении, лекции № 1-№10 М.: РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2013-2017. ]. Однако, при применении приказа № 235 следует учитывать специфику труда медицинских работников. В последнее время отмечается повышенный интерес руководителей медицинских организаций к разработке местных норм труда, в том числе и с проведением хронометража. В процессе хронометража осуществляется экспертиза объёма и качества работы, оценка соответствия лечебно-диагностических мероп-риятий диагнозу и состоянию здоровья пациента, врачебным назначениям. Эту работу может провести только соответствующий специалист, хорошо знающий технологию лечебно-диагностического процесса. Ошибочным является привлечение экономистов, работников отдела кадров, комиссий к проведению хронометража за деятельностью медицинских работников, так как, во-первых, эти работники не только не могут провести экспертную оценку, но и даже точно определить наименование трудовой операции, а, во-вторых, присутствие лиц, не имеющих медицинского образования, недопустимо при контакте медицинского работника и пациента.

В приказе № 504 даются определения видов норм труда и устанавливается связь между ними. Эти положения имеют весьма важное значение для организаторов здравоохранения и для всех медицинских работников. Дело в том, что вопросы нормирования труда до сих пор не включены в программу дипломной и последипломной подготовки врачей и средних медицинских работников, эти вопросы не рассматриваются и в учебниках по общественному здоровью.

Приказ № 504 содержит определённые нововведения в организационные технологии нормирования труда. В документе даны рекомендации для государственных (муниципальных) учреждений по разработке Положения о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учётом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

• применяемые в учреждении нормы труда;
• порядок внедрения норм труда;
• порядок организации замены и пересмотра норм труда;
• меры, направленные на соблюдение установленных норм труда.

Наиболее важным для медицинских организаций с учётом имеющейся нормативной базы по труду в сфере здравоохранения является первый раздел, в приложениях к которому указываются следующие данные:

• ссылки на типовые нормы труда, использованные при определении норм труда;
• применённые методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчёты);
• расчёт коррекции типовых норм труда с учётом организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении (если проводилась коррекция);
• методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям) по которым отсутствуют типовые нормы труда.

В приказе № 504 определён также круг лиц, которые должны заниматься разработкой системы нормирования труда в учреждении.

С учётом численности работников и специфики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы.

Выполнение этих рекомендаций в медицинских организациях должно решаться, на наш взгляд, следующим образом. С учётом того, что медицинские работники не обладают, как указывалось, необходимыми знаниями и навыками в нормировании труда, ответственным за организацию нормирования труда в медицинских организациях должен быть заместитель главного врача по экономическим вопросам. При отсутствии этой должности организация нормирования труда может быть возложена на отдел кадров, сотрудников бухгалтерии, при этом следует подчеркнуть - именно организация нормирования труда.

Непосредственная разработка и установление норм труда на основе типовых норм, утверждённых на федеральном уровне, или при отсутствии таковых осуществляется заведующими структурных лечебно-диагностических подразделений, главными и старшими медицинскими сёстрами с учётом специфики конкретных условий организации труда.

2. Анализ современной нормативной базы по труду в сфере здравоохранения

Нормы труда медицинских работников излагаются в последние годы в следующих ведомственных нормативно-правовых документах:

• приказах Минздрава России по порядкам оказания медицинской помощи;
• письмах Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий финансовый год и плановый период (в дальнейшем - территориальная программа);
• письмах Минздрава России, ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования» (нормы труда по стоматологии).

Массовое утверждение приказов Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи, составной частью которых являются рекомендуемые штатные нормативы, началось в 2009 году и после кратковременного перерыва в 2014 году продолжается до сих пор. К настоящему времени действует 67 приказов. К сожалению, ошибочные положения норм труда, приводимые в этих документах, при пересмотре, как правило, не исправляются, а в ряде случаев к ним добавляются новые ошибки.

Системные ошибочные положения современных нормативно-правовых документов по труду сводятся к следующему.

2.1. Ошибочное применение разных видов норм труда

В здравоохранении используются следующие виды норм труда: нормы времени, нагрузки (обслуживания), численности. Значения этих показателей представлены в методических материалах по нормированию труда в здравоохранении и, как указывалось, в приказе Минтруда № 504.

Нормы времени в здравоохранении выражаются в минутах, условных единицах, условных единицах трудоёмкости (УЕТ), нормы нагрузки (обслуживания) - в числе посещений в час, год, больных в день, числе исследований, процедур в день, год или за любой другой период времени.

Нормативы численности представлены в численности населения или его контингентов, числе коек или круглосуточных постов на 1 врачебную должность, объёме той или иной работы.

В приказах по порядкам, утверждаемых до 2012 года, приводились нормы времени на посещение по отдельным специальностям, ошибочно называемые нормами нагрузки или нагрузкой. При пересмотре таких приказов эти данные не указываются. Однако в действующем приказе по колопроктологии (от 02.04.2010 № 206н) приведены нормы времени на лечебно-диагностический приём, названные нормой нагрузки.

В территориальных программах, начиная с 2008 года, и по настоящее время приводится таблица, в названии которой указывается «показатель нагрузки на 1 должность врача (среднего медицинского работника)», а в содержании таблицы приводится число коек на 1 врачебную должность и число коек на 1 пост медицинских сестёр, т.е. нормативы численности.

2.2. Необоснованное изменение формата представления норм труда

Нормативы численности персонала учреждений здравоохранения определяются штатными нормативами, применяемыми для медицинских работников, и типовыми штатами, используемыми для нормирования труда служащих и рабочих медицинской организации. Разница между этими документами состоит в том, что штатные нормативы устанавливаются из расчёта на какой-либо показатель, например, из расчёта 1 должность врача-терапевта на 25 коек. Типовые штаты в подавляющем большинстве не требуют такого расчёта, а та или иная должность устанавливается на наличие или определённую мощность учреждения, подразделения, например, должность заместителя главного врача по экономическим вопросам устанавливается в ЛПУ на 100 и более коек и имеющем в своём составе амбулаторно-поликлинические подразделения.

Рекомендуемые штатные нормативы, приводимые в приказах о порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчёта и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т.е. использование вместо штатных нормативов типовых штатов, - исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчёта…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объёме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчёта на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30: 20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20=1,75).

Только в двух приказах (от 15.11.2012 № 923н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия»» и от 15.11.2012 № 918н «Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями») и только по больничным отделениям должности медицинских работников устанавливаются «из расчёта на 30 коек».

2.3. Нарушения номенклатур медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда

В настоящее время действуют следующие нормативно-правовые документы по номенклатурам:

• Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Номенклатура медицинских организаций»;
• Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» с дополнениями, внесёнными приказом Минздрава России от 11.10.2016 № 771н;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 176н с последующими дополнениями «Номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;
• Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников»;
• Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”»;
• Приказ Минздрава России от 10.02. 2016 № 83н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Соблюдение этих номенклатур является обязательным для медицинских организаций. Неправильные наименования должностей и специальностей в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и так далее. Тем более такие нарушения недопустимы в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога вместо невролога, врача-лаборанта вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога вместо врача-бактериолога, массажиста вместо медицинской сестры по массажу и т. д., а также должности, отсутствующие в номенклатуре, например, врач-микробиолог, старший лаборант, старший рентгенолаборант и т. д.

При применении приказов по номенклатуре следует иметь в виду ряд имеющих место противоречий между номенклатурой должностей, номенклатурой специальностей и квалификационными требованиями. Ряд врачебных должностей, указанных в номенклатуре должностей, отсутствует в номенклатуре специальностей. К таким должностям относятся: врач-диабетолог, врач по медицинской профилактике, врач-клинический миколог, врач-лабораторный миколог, врач по паллиативной медицинской помощи, врач по медицинской реабилитации. Эти должности отсутствуют и в приказе № 707н по квалификационным требованиям, хотя по большинству этих должностей имеются нормы труда, определённые в соответствующих приказах о порядках.

Свою «лепту» в несопоставимость приказов по номенклатуре специальностей, должностей и квалификационных требований внёс приказ Минздрава России от 11.10.2016 № 771н, включивший в качестве дополнения к номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование ряд специальностей.

Эти изменения номенклатуры специальностей не сопровождаются изменениями ни в номенклатуре должностей, ни в документе по квалификационным требованиям.

2.4. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы

Организация деятельности медицинских организаций предполагает разные режимы работы подразделений и соответствующих должностей для их функционирования. Так, например, станция (отделение) скорой медицинской помощи работает в круглосуточном режиме; в стационаре для обеспечения круглосуточного оказания лечебно-диагностической медицинской помощи устанавливаются круглосуточные посты средних и младших медицинских работников, ряда должностей врачей. В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должностей.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

• числа рабочих, и предпраздничных дней в году, в которые происходят сокращения рабочего времени;
• режима труда и отдыха должности.

Число рабочих и предпраздничных дней, в которых происходит сокращение рабочего времени, ежегодно изменяется.

Режим труда и отдыха имеет различия не только по наименованиям должностей, но даже по одной и той же должности, но работающей в медицинских организациях разных регионов страны, например, в учреждении Центральной полосы России и в районах Крайнего Севера за счёт разной продолжительности отпуска.

Следовательно, ошибочным является не разное число должностей для обеспечения круглосуточной работы, определённое в приказах о порядках, а само указание в нормативной записи на это число должностей. Нормативная запись по поводу штатной обеспеченности круглосуточной работы должна содержать только число коек для организации этого режима работы, или определённый объем работы, например, число вызовов скорой медицинской помощи и, следовательно, число бригад. Конкретное число должностей необходимо рассчитывать в медицинской организации ежегодно в зависимости от режима труда и отдыха должности и числа рабочих и предпраздничных дней в году, в которые происходит сокращение рабочего времени.

2.5. Необоснованное введение новых показателей для нормирования труда

При выборе показателя для нормирования труда необходимо соблюдать следующие требования:

• учёт современного уровня развития и организации медицинской помощи, организации труда, оснащённости оборудованием, соблюдения соответствующих технологий лечебно-диагностического процесса;
• соответствие степени укрупнения показателя условиям и характеру работы того или иного типа учреждения, обеспечению необходимой точности при установлении штатных нормативов; влиянию основных нормообразующих факторов и необходимости их учёта в нормативном показателе;
• охват наиболее распространённых вариантов выполнения работ, удобство для расчёта штатных нормативов;
• конкретное содержание нормативных показателей, возможность установления их количественного значения.

Этим требованиям отвечают следующие показатели:

• численность населения или его отдельных контингентов для установления должностей врачей амбулаторного приёма;
• число коек для установления должностей медицинских работников больничных учреждений;
• число врачей амбулаторного приёма и число коек или объём работы для установления должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, большинства должностей средних и младших медицинских работников.

Необоснованное изменение этих показателей для нормирования груда при отсутствии закреплённого статистикой их значения делает эти данные весьма управляемыми и приводит к возможности неоправданного увеличения или уменьшения численности работников. Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о прядках должности врача-анестезиолога-реаниматолога на число рабочих мест операционных столов.

Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объёме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе, или часы работы операционного стола и так далее. По ранее действующим приказам Минздрава СССР нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля, и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют.

Другой пример изменения показателя для нормирования труда состоит в установлении нормативного числа должности санитара на кабинет. На самом деле, число кабинетов, как помещений для работы врача, отсутствует в статистике, а показателем для норматива численности должности санитара должно быть число должностей врача той или иной специальности.

Другой «новизной» приказов о порядках является изменение нормативного показателя для должности главного врача, заведующего отделением. Так, число этих должностей в детской поликлинике по соответствующему приказу (от 16.04.2012 № 363н) устанавливается на 10 тыс. прикреплённого населения. Если следовать «букве» этого приказа, то в детской поликлинике, обслуживающей 20 тыс. детей, можно установить 2 должности главного врача, а 30 тыс. - 3 главных врача, что противоречит практике здравоохранения.

2.6. Отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений ЛПУ, отдельных должностей

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии (от 31.03.2010 № 201н) не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной. При пересмотре этого документа (от 12.11.2012 № 901н) в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор. В штатных нормативах кожно-венерологического диспансера отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приёмного отделения, в штатных нормативах детской поликлиники - обеспеченность регистратуры и т. д.

2.7. Ошибочная формулировка норматива должности заведующего подразделением

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть установлена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности может быть различным: вместо целой или части должности врача или сверх врачебных должностей. При этом должность заведующего в амбулаторно-поликлинических подразделениях устанавливается на число должностей врачей амбулаторного приёма соответствующей специальности, в больничных подразделениях - на число коек. В приказах о порядках в ряде случаев рекомендуется установление дробного числа должностей: 0,25; 0,5 или 0,75 должности.

Должность заведующего больничным отделением в ряде случаев устанавливается, как указывалось, «из расчёта на 30 коек». Такая запись вполне приемлема для большинства должностей, но в число этих должностей входит и заведующий отделением. При этом остаётся открытым вопрос о числе должностей заведующих в отделении другой мощности, например, в отделении на 45 или 50 коек. Следуя указанному нормативу, в отделении на 45 коек можно установить 1,5 должности заведующего (45:30=1,5), а в отделении на 50 коек - 1,75 (50:30=1,667, округлённо 1,75). Таким образом, представленное установление должностей заведующих отделениями противоречит практике здравоохранения.

2.8. Несогласованность величин нормативов по труду в разных, одновременно действующих документах

В одновременно действующих приказах о порядках указывается разный норматив для одной и той же должности. Например, должность врача-хирурга по одному из приказов устанавливается как 1 должность на 10,0 тыс. взрослого населения, по другому - 0,65 должности. Весьма характерно, что оба эти приказа утверждены в 2012 году и вступили в силу почти одновременно - в ноябре-декабре 2012 года. Норматив должности врача детского уролога-андролога имеет двукратную разницу: по одному из приказов о порядках эта должность устанавливается на 10,0 тыс. прикреплённого детского населения, по другому - на 20,0 тыс.

Кроме приказов о порядках, нормы труда указываются и в территориальных программах, при этом по ряду профилей отмечается несовпадение этих величин с приказами о порядках. Так, по оториноларингологии по территориальной программе на 2016 год устанавливается норматив, равный 12 койкам на 1 должность врача, а по приказу о порядке - на 20 коек, по нефрологии - на 12 и 15 коек соответственно и так далее.

Нет совпадений, указанных в территориальной программе и в приказах Минздрава, по нормативным затратам труда на посещение: по приказу, утверждённому в середине 2015 года, установлены следующие типовые нормы времени на посещение: для врача-терапевта участкового - 15 мин., для врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. В территориальной программе на 2016 год указано следующее: «Рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин.».

Такие противоречивые данные по величине нормативных показателей по труду, указанных в одновременно действующих нормативно-правовых документах, утверждённых одним и тем же ведомством, требуют принятия неотложных мер на федеральном уровне управления здравоохранением.

2.9. Рекомендации по применению одного показателя из нескольких, приведённых в нормативе

В штатных нормативах установление той или иной должности возможно на несколько показателей. В этих случаях численность должностей рассчитывается по каждому показателю, а затем расчётное число должностей суммируется. В приказах о порядках, утверждённых в 2016 году (от 01.03.2016 № 134н, от 24.03.2016 № 179н), в нормативную запись включён союз «или». Этот союз применяется в русском языке, чтобы соединить два или несколько предложений, а также однородных членов предложения, исключающих друг друга. Таким образом, нормативная запись с союзом «или» предполагает, что нужно выбрать только один из приведённых показателей. Однако логика и практика применения норм труда подсказывает, что если должность в одной из медицинских организаций установлена на один из указанных показателей, например, в одном из врачебно-физкультурных диспансеров на число лиц, занимающихся спортом, а в другом - на другой показатель, например, на городское население, проживающее на территории деятельности диспансера, то это приведёт к разной нормативной численности должностей, не отражающей полный объем работы и нагрузку по обслуживанию всех указанных в документе контингентов населения и спортсменов.

2.10. Экономическая необоснованность новых нормативов по труду

Все указанные в предыдущих пунктах недостатки нормативно-правовых документов могут рассматриваться как редакционные, хотя и недопустимые в документах такого рода. При желании ошибочные положения могут быть исправлены: можно ввести расчётный метод формирования нормативов по труду, привести в соответствие наименования должностей, специальностей с номенклатурами, изменить нормативные записи по установлению должностей заведующих подразделениями, установить необходимый показатель для круглосуточной работы, ликвидировать противоречия в одновременно действующих нормативно-правовых документах и так далее.

Медико-экономическая оценка современных норм труда проведена по методике нормирования труда в здравоохранении. В рамках данной публикации не представляется возможным описание всех используемых методических подходов, они достаточно подробно представлены в соответствующей литературе и применяются в медицинских организациях при экономическом анализе деятельности медицинских работников и подразделений.

Проведение расчётов нормативной численности врачебных должностей только по приказам, утверждённым за последние два года (кроме приказа № 134н), показало, что для их реализации необходимо дополнительно свыше 30 тыс. должностей, в том числе необходимо увеличение должностей врачей-наркологов более чем в 3 раза по сравнению с их фактическим числом, врачей-гериатров - в 10 раз и так далее. Причём расчёты проводились лишь по тем показателям, которые имеют статистическую обеспеченность.

Ярким примером экономической необоснованности норм труда является приказ № 134н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»».

Если при расчётах нормативной численности врачебных должностей использовать только один показатель: численность занимавшихся в физкультурно-оздоровительных клубах, организациях и группах, составляющую в настоящее время 39071,4 тыс. человек [Здравоохранение в России, 2015: Стат.сб./Росстат. — М., 2015. - 174 с. ], т. е. вопреки здравому смыслу применить указанное в нормативной записи слово «или», то окажется, что для реализации только этого положения приказа необходима численность врачебных должностей, превышающая фактическое число всех врачей в стране. Для сравнения отметим, что ранее действующий приказ (от 09.08.2010 № 613н) устанавливал нормативную численность врачей по спортивной медицине и лечебной физкультуре, равную более 25 тыс. должностей, а фактическое число этих врачей составляет 3,9 тыс. должностей. Причём в число этих должностей входят не только врачи, работающие во врачебно-физкультурных диспансерах, но и в больницах, санаториях, поликлиниках. В этих условиях при такой необеспеченности штатных нормативов действующего приказа ошибочным является само решение о пересмотре нормативно-правового документа.

В отношении нормативной численности средних и младших медицинских работников обнаруживается иная тенденция: уменьшение численности среднего медицинского персонала и исчезновение норматива численности младших медицинских работников. Норматив должностей средних медицинских работников санаторно-курортных организаций в соответствии с новым приказом (от 05.05.2016 № 279н) уменьшен по сравнению с ранее действующими в десятки раз, а норматив должности санитарки палатной (по действующей в период утверждения этого норматива номенклатуре) или норматив младшей медицинской сестры по уходу за больными (по действующей в настоящее время номенклатуре) отсутствует вовсе.

Внедрение в практику здравоохранения приказа Минздрава России № 279н не позволяет организовать работу санатория для детей с числом коек менее 250 и санатория для взрослых с числом коек менее 500 прежде всего из-за такого сокращения нормативной численности средних и младших медицинских работников и невозможности их круглосуточной работы. В санаториях большей мощности сокращение числа круглосуточных постов медицинских сестёр палатных (постовых) и полное отсутствие нормативной обеспеченности младшими медицинскими работниками приведёт к значительным трудностям в организации оказания медицинской помощи.

Отсутствуют нормативы должностей санитаров и в рекомендуемых штатных нормативах отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых (от 30.09.2015 № 683н), сурдологического кабинета (от 09.04.2015 № 178н), гериатрического отделения и гериатрического кабинета (приказ от 29.01.2016 № 38) и так далее.

Сокращение фактической численности младшего медицинского персонала в медицинских организациях обусловлена попыткой таким образом выполнить майские указы 2012 года Президента России. В медицинских организациях осуществляется перевод должностей санитарок в должности уборщиц, т. е. происходит исключение этих должностей из числа медицинских работников, и за несколько месяцев 2016 г. по данным Росстата уволились около 50 тыс. санитарок [ Главная медицинская сестра, 2016. — № 10. — С.8. ]. Следует заметить, что такой перевод не всегда обоснован, так как в ряде случаев санитарка выполняет не только функции уборщицы, но и принимает в определённой мере участие в оказании медицинской помощи больному, т. е. выполняет функции младшей медицинской сестры по уходу за больными, особенно при оказании больничной и санаторно-курортной помощи. Но в данном случае речь идёт о нормативной обеспеченности младшим медицинским персоналом, и для того, чтобы осуществлять переводы должностей санитарок в должности уборщиц необходимо иметь норматив по должности санитарки. В связи с этим считаем ошибочным исключение должностей младшего медицинского персонала из штатных нормативов.

Заключение

Современный этап развития нормирования труда можно рассматривать как переходный к созданию системы нормирования труда. Принятых мер по созданию этой системы по-видимому недостаточно, раз до сих пор утверждаются нормативно-правовые документы, содержащие столь очевидные ошибки.

Критическая масса ошибочных положений приказов о порядках в части норм труда, основным из которых является экономическая необоснованность, определяет необходимость пересмотра этих нормативно-правовых документов. В современных условиях организации нормирования труда и функционирования в одном из НИИ Минздрава России подразделения по нормированию труда все документы подобного рода должны разрабатываться совместно со специалистами по нормированию труда, или по крайней мере проходить соответствующую экспертную оценку до их утверждения. Такая работа частично проводится, однако она должна распространяться, на наш взгляд, на все проекты нормативно-правовых документов по нормам труда.

С целью совершенствования разработки норм труда необходимо включение вопросов нормирования труда в программу обучения врачей и среднего медицинского персонала и последипломной подготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Организация сестринского дела», проведение семинаров, лекций по этой теме, и, в первую очередь, для разработчиков норм труда и специалистов, утверждающих эти нормы.

Для главных врачей, руководителей подразделений медицинских организаций, представителей министерств и ведомств в сфере здравоохранения: предлагаем ознакомиться с программой симпозиума, который будет проведён 21 — 25 августа 2017 года «Управление медицинским учреждением в современных условиях» .

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Все права защищены. При перепечатке материалов активная ссылка на статью обязательна.

Кто устанавливает систему нормирования труда в учреждениях здравоохранения?

Система нормирования труда в учреждениях здравоохранения устанавливается работодателем на основе типовых норм труда. В силу ст. 161 ТК РФ типовые нормы труда разрабатываются и утверждаются в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. В сфере здравоохранения таким органом является Минздрав России. Так, приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н установлены типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача акушера-гинеколога. Данные типовые нормы являются основой для расчета норм нагрузки, нормативов численности и иных норм труда врачей медицинских организаций, оказывающих первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

В свою очередь, согласно ст. 163 ТК РФ локальные нормативные акты, предусматривающие введение, замену и пересмотр норм труда, принимаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников.

Основным локальным нормативно-правовым актом в данном случае является штатное расписание учреждения.

Какие требования предъявляются к штатному расписанию медицинской организации и расчету штатных нормативов?

В настоящее время при расчете штатных нормативов в первую очередь необходимо руководствоваться Указом Президента РФ от 07.05.2012 № 597 и распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012
№ 2190-р, утвердившим Программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 гг.

Согласно указанной Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда формирование штатной численности учреждений следует проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг, выполнения объемов медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и соответствующей территориальной программой.

В соответствии со ст. 159 ТК РФ системы нормирования труда определяются работодателем с учетом мнения представительного органа работников или устанавливаются коллективным договором. Учреждения могут самостоятельно разрабатывать соответствующие нормы труда с учетом рекомендаций организации, осуществляющей функции и полномочия учредителя, либо с привлечением соответствующих специалистов в установленном порядке (п. 16 Методических рекомендаций, утв. приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504).

Следует обратить внимание, что в соответствии с подп. «ж» п. 39 разд. X Единых рекомендаций, утв. решением Российской трехсторонней комиссии от 24.12.2014 (протокол № 11), формирование штатных расписаний учреждений здравоохранения необходимо осуществлять с учетом Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н.

В отношении штатных нормативов организационно-методических отделов медицинских организаций в советское время были разработаны следующие приказы.

1. Приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600 (с изменениями и дополнениями).
2. Приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900 (с изменениями и дополнениями).
3. Приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560.

Данные документы Минздравом России официально не отменены и в соответствии с приказом Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 носят рекомендательный характер. В связи с чем они могут быть использованы в качестве основы для разработки систем нормирования труда, устанавливаемых в медицинских организациях. При применении указанных документов следует учитывать, что наименования должностей медицинского и другого персонала учреждений здравоохранения должны соответствовать Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н).

В отношении определения норматива штатных единиц служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения можно руководствоваться приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 230, который устанавливает зависимость количества штатных единиц рабочих профессий от объема работ по технически обоснованным нормам, а в их отсутствие - по нормам, разрабатываемым учреждением опытно-статистическим путем.

Таким образом, штатное расписание медицинской организации устанавливается самой медицинской организацией на основании обоснованных норм труда и утверждается ее руководителем (подп. «д» п. 33 разд. VIII Единых рекомендаций, утв. решением Российской трехсторонней комиссии от 25.12.2013, протокол № 11).

Особо следует отметить, что штатное расписание должно быть единым и учитывать весь персонал, участвующий и в выполнении госзадания, и в оказании платных услуг.

Штатное расписание применяется для оформления структуры, штатного состава и штатной численности организации в соответствии с ее уставом (положением). Штатное расписание содержит перечень структурных подразделений, наименования должностей, специальностей, профессий с указанием квалификации, сведения о количестве штатных единиц (Указания по применению и заполнению форм первичной учетной документации, утв. постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1).

Согласно подп. «в» п. 35 Единых рекомендаций, утв. решением Российской трехсторонней комиссии от 24.12.2014 (протокол № 11), формирование единого штатного расписания в учреждении осуществляется независимо от того, к каким видам экономической деятельности относятся структурные подразделения учреждения.

В свою очередь, в соответствии с п. 10 Положения об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений (утв. постановлением Правительства РФ от 05.08.2008 № 583) штатное расписание должно включать в себя все должности (профессии) данного учреждения. При этом фонд оплаты труда работников федерального бюджетного учреждения формируется исходя из объема средств, поступающих в установленном порядке федеральному бюджетному учреждению из федерального бюджета, и средств, поступающих от приносящей доход деятельности (п. 11 Положения № 583).

Из указанных положений законодательства следует, что учреждения составляют единое штатное расписание, которое включает в себя все должности (профессии) этого учреждения, вне зависимости от того, за счет каких средств ведется финансирование той или иной должности.

Говоря о форме штатного расписания, стоит сказать что прямых разъяснений федеральных органов власти по данному вопросу нет. Однако, так как для учреждений здравоохранения ведомственным нормативным актом (приказ Минздравмедпрома России от 18.01.1996 № 16) утверждена своя форма штатного расписания, на мой взгляд, следует использовать именно ее.

Так, например, соответствующими ведомственными нормативными актами утверждены формы расписаний для подведомственных учреждений: штатное расписание, утв. приказом Федерального агентства специального строительства от 03.12.2010 № 540, штатное расписание, утв. приказом Федерального агентства по государственным резервам от 09.09.2010 № 180, штатное расписание, утв. приказом Федеральной таможенной службы от 18.10.2005 № 970, штатное расписание, утв. Методическими рекомендациями по работе с документами в общеобразовательных учреждениях (письмо Минобразования России от 20.12.2000 № 03–51/64), и другие.

С 1 января 2013 г. в связи с вступлением в силу положений Федерального закона от 06.12.2011
№ 402-ФЗ «О бухгалтерском учете» унифицированные формы по учету труда и его оплаты, утвержденные постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1 «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты», не являются обязательными к применению. При этом в информации Минфина России от 04.12.2012 № ПЗ-10/2012 разъяснено, что обязательными к применению продолжают оставаться формы документов, используемых в качестве первичных учетных документов, установленные уполномоченными органами в соответствии и на основании других федеральных законов (например, кассовые документы).

Кто должен утверждать штатное расписание медицинской организации?

Подобная обязанность законодательно возложена на руководителя медицинской организации.

Так, право руководителя медицинской организации утверждать штатное расписание закреплено следующими нормативно-правовыми актами:

• приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 18.01.1996 № 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения»;
• Едиными рекомендациями по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 г., которые утверждены решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 24.12.2014, протокол № 11 (подп. «д» п. 33).

Кроме того, согласно подп. «е» п. 8 типовой формы трудового договора с руководителем государственного (муниципального) учреждения, утв. постановлением Правительства РФ от 12.04.2013 № 329, руководитель имеет право на утверждение в установленном порядке структуры и штатного расписания учреждения. При этом стоит отметить, что в силу ч. 3 ст. 275 ТК РФ трудовой договор с руководителем государственного (муниципального) учреждения заключается на основе типовой формы трудового договора, утверждаемой Правительством Российской Федерации с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений.

Также следует сказать, что в силу прямого указания закона, а именно ч. 2 ст. 13 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ, руководитель автономного учреждения самостоятельно утверждает штатное расписание.

Должен ли руководитель медицинской организации согласовывать штатное расписание с вышестоящими органами?

В соответствии с п. 19 Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 г., утвержденных решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 24.12.2014, протокол № 11, штатное расписание утверждается руководителем учреждения и включает в себя все должности служащих (профессии рабочих) данного учреждения. В свою очередь, обязанность руководителя бюджетного учреждения согласовывать штатное расписание, в том числе сведения о количестве штатных единиц, с учредителем федеральным законодательством не установлена.

Вместе с тем указанная обязанность может быть установлена для определенных типов учреждений в правовом акте учредителя либо закреплена в иных соглашениях, регулирующих вопросы оплаты труда работников.

Согласно п. 11 Положения № 583 фонд оплаты труда работников федерального бюджетного учреждения формируется исходя из объема субсидий, поступающих в установленном порядке федеральному бюджетному учреждению из федерального бюджета, и средств, поступающих от приносящей доход деятельности.

Следовательно, процедура утверждения штатного расписания не зависит от источников финансирования оплаты труда работников учреждения.

Таким образом, если обязанность согласовывать штатное расписание не установлена в правовом акте учредителя или в иных соглашениях, регулирующих вопросы оплаты труда работников, то бюджетное учреждение разрабатывает и утверждает штатное расписание самостоятельно. Дополнительного согласования в данном случае не требуется.

Особо стоит отметить, что на практике также довольно часто встречаются требования со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования по согласованию штатного расписания непосредственно с ними. Следует сказать, что федеральным законодательством также не предусмотрена подобная обязанность для руководителей медицинской организации. В свою очередь, в письме ФФОМС от 06.04.2015 № 1726/30–4 «О порядке формирования штатных расписаний» прямо разъясняется, что структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи. Таким образом, согласования штатного расписания, утверждаемого руководителем медицинской организации, с ТФОМС не требуется.

Чем следует руководствоваться руководителю медицинской организации при расчете штатных нормативов? Можно ли применять приказы, например приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230?

Штатные нормативы, установленные приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 230, являются рекомендуемыми, ими необходимо руководствоваться при составлении штатного расписания наряду с порядками оказания медицинской помощи, однако медицинская организация не обязана их строго соблюдать.

В соответствии с письмом Минздрава России от 08.01.2004 № 14–04/9846 приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230 признан Минюстом России (письмо от 26.06.2003 № 07/ 6476-ЮД) не нуждающимся в государственной регистрации, поскольку носит организационный характер и не содержит правовых норм. Соответственно, как следует из вышеуказанных писем, приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230 носит рекомендательный характер, т. к. не содержит обязательных для исполнения правовых норм.

Кроме того, в соответствии с п. I действующего приказа Минздрава СССР от 10.02.1988 № 90 руководителям учреждений здравоохранения, исходя из производственной необходимости, разрешено усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них действующими штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численности должностей и фонда заработной платы. При этом допускается замена должностей в любом порядке. Произведенные изменения вносятся в штатные расписания без согласования с вышестоящим органом здравоохранения.

Также следует обратить внимание, что экономическое обоснование не ставится приоритетом в современном подходе к установлению штатных нормативов:

1. В соответствии с разделом IV Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 гг. (утв. распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р) формирование штатной численности учреждений следует проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ).
2. В соответствии с приказом Минздрава России от 26.06.2014 № 322 при определении потребности во врачебных кадрах учитываются:

• особенности заболеваемости с учетом пола и возраста населения в субъекте РФ;
• территориальные особенности субъектов РФ (расположение субъекта в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, плотность населения, удельный вес сельского населения);
• объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ);
• наличие в субъекте РФ населенных пунктов, отдаленных (более 400 км) от медицинских организаций, где оказывается специализированная медицинская помощь.

Кроме того, в соответствии с подп. 7 п. 2 ст. 7 Федерального закона от 03.11.2006 № 174 в уставе автономного учреждения обязательно отражаются структура и компетенция органов автономного учреждения. Таким образом, если полномочия об утверждении штатной численности работников данного учреждения не отнесены к компетенции учредителя или наблюдательного совета, то они относятся к полномочиям руководителя автономного учреждения наряду с утверждением штатного расписания (п. 2 ст. 13 Федерального закона от 03.11.2006 № 174).

Судебная практика также придерживается мнения, что установление штатных нормативов - право руководителя учреждения. Так, в апелляционном определении Томского областного суда от 14.02.2014 по делу № 33–140/2014 судебная коллегия постановила: «Реализуя закрепленные Конституцией РФ (ч. 1 ст. 34 и ч. 2 ст. 35) права, работодатель в целях осуществления эффективной экономической деятельности и рационального управления имуществом вправе самостоятельно, под свою ответственность принимать необходимые кадровые решения, обеспечивая при этом в соответствии с требованиями ст. 37 Конституции РФ закрепленные трудовым законодательством гарантии трудовых прав работников».

Особо стоит отметить, что в настоящее время в порядках оказания медицинской помощи, которые согласно действующему законодательству обязательны для исполнения, содержатся рекомендуемые штатные нормативы численности медицинского персонала. Сам факт того, что данные штатные нормативы являются рекомендуемыми, не обязывает руководителя медицинской организации строго придерживаться их при составлении штатного расписания. Также следует обратить внимание, что если в Единых рекомендациях по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2014 г. было указание на формирование штатного расписания в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, то в аналогичных рекомендациях на 2015 г. подобное указание отсутствует. Таким образом, строгой обязанности использовать при составлении штатного расписания рекомендуемые штатные нормативы, установленные порядками оказания медицинской помощи, законодательством не установлено.

Может ли руководитель медицинской организации увеличить штатные нормативы, например, с целью организации деятельности, приносящей доход?

Да, руководитель вправе это сделать. Кроме того, в письме Минздрава России от 25.10.2012
№ 16–5/10/2–3238 «О направлении методических рекомендаций «Определение оптимального соотношения врачебного / среднего медицинского / прочего персонала в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения общей лечебной сети и специализированных служб» содержатся разъяснения о том, что при определении оптимального соотношения врачебного / среднего медицинского / прочего персонала в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения общей лечебной сети и учреждений специализированных служб целесообразно учитывать такие факторы, как наличие штатных и занятых должностей, содержащихся за счет приносящей доходы деятельности (платных услуг). Эта деятельность является самоокупаемой, и нет необходимости осуществлять контроль за наличием и соотношением должностей, финансируемых за счет платных медицинских услуг и других направлений приносящей доходы деятельности. Например, дополнительные должности прочего персонала способствуют улучшению качества обслуживания пациентов при оказании платных медицинских услуг.

Должны ли в медицинской организации вводиться отдельные штатные расписания по источнику финансирования (например, ОМС и приносящая доход деятельность)?

Нет, составление отдельных штатных расписаний в данном случае не требуется. На это прямо указывает ФФОМС в письме от 06.04.2015 № 1726/30–4, разъясняя, что отдельного установления штатного расписания в рамках деятельности в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено и не требуется.

Методы планирования:

1) аналитический метод – используется для оценки исходного и достигнутого уровней при сопоставлении плана и анализе его выполнения; планируется:

– обеспеченность населения врачебным и средним медицинским персоналом, больничными койками

– показатели объема медицинской помощи (процент госпитализаций, среднее число посещений на одного жителя в год)

– функция врачебной должности

– функция больничной койки (оборот койки) и др.

2) сравнительный метод – составная часть аналитического, дает возможность определить направление процессов развития, оценить различные показатели (заболеваемость, смертность и др.) в динамике в пространстве (при сопоставлении их с аналогичными показателями других административных территорий) и во времени (при сопоставлении их за ряд лет)

3) балансовый метод – обеспечивает пропорциональность развития ЗО между реальными возможностями и плановыми показателями, позволяет вскрыть намечающиеся диспропорции во время выполнения плана; используется при составлении межотраслевых балансов (балансов подготовки кадров и роста сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и др.)

4) экспертный метод – высокопрофессионален, независим, но не всегда учитывает традиции страны

5) экономико-математический метод – применяется при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана, наиболее часто используют линейное программирование, теорию массового обслуживания и метод статистических испытаний.

6) нормативный метод – основа при планировании государственной системы ЗО, его основа – использование норм и нормативов, утвержденных МЗ; применяется при составлении любого плана, основанного на использовании балансового метода, т. е.во всех случаях, когда необходимо обеспечить пропорциональность развития. Данный метод также широко применяется при разработке и исполнении бюджета и сметы учреждений ЗО.

Норма – количественный показатель состояния окружающей среды, лечебно-профилактической помощи, деятельности медицинских организаций в конкретных организационно-технических условиях.

Норматив – расчетный показатель, который характеризует совокупность средств, необходимых для достижения установленной нормы при определенных типовых организационно-технических условиях.

Количество коек на 1 врачебную должность – это норматив, а количество физиотерапевтических единиц в год на 1 должность медсестры – это норматив.

Нормы и нормативы могут быть:

А) социальными – направлены на удовлетворение потребности населения в медицинской помощи (обеспеченность врачами общей практики и участковыми терапевтами – 1 врач на 1300 жителей, койками – 9 промилле, аптеками – 1 на 8 тыс. жителей, бригадами скорой помощи – 1 на 2,5 тыс. жителей) и Экономическими – направлен на обеспечение финансовой и хозяйственной деятельности ЛПО (бюджетные расходы на ЗО – 170 у. е. на 1 жителя)

Б) минимальными – отражают уровень необходимых на данном этапе социально-экономического развития условий жизнедеятельности людей и потребности ЗО в ресурсах, ниже которых происходит нарушение нормального процесса функционирования системы охраны здоровья (нормативы потребности в медицинской помощи, удельных капитальных вложений в развитие отрасли) и Рациональными – ориентированы на полное удовлетворение потребностей населения и отрасли (нормативы по врачебным кадрам и среднему медицинскому персоналу).

В) комплексные – характеризуют социально-экономические аспекты управления и обеспечения населения медицинской помощью и Частные – характеризуют отдельные стороны протекающих процессов

В ЗО действуют нормы и нормативы:

– по сфере применения: местные и отраслевые

– по сроку действия: временные и условно постоянные

– по способу построения: единые и типовые

– по методу обоснования: научно-обоснованные, статистические, опытные, усредненные

– по единице измерения: нормы времени, нормы нагрузки, обслуживания, численности персонала, материальных затрат и т. п.

Нормы и нормативы в ЗО можно объединить в 4 группы:

1. оказания медицинских услуг (нормативы труда, нормативы развития сети организаций, нормативы стоимости медицинских услуг)

2. потребления (нормативы заработной платы, нормативы финансирования ЗО)

3. развития отрасли (потребность отрасли в специалистах и др.)

4. санитарно-гигиенические (строительные нормы и правила, предельные нормы содержания веществ в почве и воздухе)

Основные принципы разработки норм и нормативов:

– использовать оценку населением степени удовлетворения потребностей в услугах системы ЗО

– принимать во внимание общественное мнение по ключевым вопросам развития ЗО

– учитывать при разработке норм и нормативов рекомендации ВОЗ и уровень удовлетворения потребностей в медицинской помощи в развитых странах

– разрабатывать нормы и нормативы не только для страны в целом, но и по регионам с учетом уровня оказания медицинской помощи, потребления медицинских услуг по поло-возрастным и профессиональным группам населения в территориальном разрезе, а также структуры заболеваемости

Функции норм и нормативов:

– анализ достигнутого уровня развития отрасли и результатов деятельности ЛПО

– планирование и прогнозирование деятельности ЛПО

– контроль за использованием материальных, финансовых и трудовых ресурсов

– необходимый элемент хозяйственного механизма отрасли для организации работы по оказанию медицинских услуг

7) метод экстраполяции – применяется для выявления тенденции изменения показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам, рождаемости, смертности и др. в последующие годы и др.

Территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ) по оказанию медицинской помощи населению определяют виды и объем медицинской помощи, а также условия их предоставления за счет средств бюджета, содержат нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и плановые показатели их финансового обеспечения, утверждаются ежегодно исполнительными органами власти.

Основа ТПГГ – гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно-регламентированной медицинской помощи по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, определенный ежегодно МЗ РБ в виде государственных минимальных социальных стандартов в области ЗО.

Законодательные акты при составлении ТПГГ:

1. Конституция РБ

2. Закон о государственных минимальных социальных стандартах

3. Постановление Совета министров РБ о государственных минимальных социальных стандартах в области ЗО (2002 г.)

4. Постановление МЗ РБ об утверждении среднереспубликанских нормативов объема медицинской помощи, которые предоставляются государственными организациями гражданам РБ за счет средств бюджета (число посещений поликлиники 10600 на 1 тыс., уровень госпитализации 220 на 1 тыс., средняя длительность лечения 11,7 дней, число вызовов скорой 260 на 1 тыс. и др.)

5. Инструкция по разработке и реализации ТПГГ

Также необходимо знание нормативов обеспечения медицинской помощью (норматив бюджетного финансиярования на 1 человека, обеспеченность врачами первичного звена – 1 на 1300, обеспеченность койками – 9 на 1000 населения, аптеками – 1 на 8000 жителей, бригадами СМП – 1 на 12,5 тыс. жителей), показатели здоровья (заболеваемость, смертность, инвалидность), данные о финансах.

Структура ТПГГ:

1. Общие положения

2. Перечень видов медицинской помощи, представляемой населению за счет бюджета конкретного района

3. Условия предоставления медицинской помощи населению

4. Объемы медицинской помощи

5. Обязанности и ответственность местных органов власти и органов ЗО

Введение

Современный этап развития здравоохранения ставит по-новому вопросы качества медицинской помощи, оказываемой населению. Должный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем штатном обеспечении учреждений здравоохранения. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении, которые базируются на отраслевых нормативных документах по труду. В настоящее время используется нормативная база, разработанная МЗ СССР в конце 80-х годов. Нормативные документы по труду не ориентированы на организационно-технические условия деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а также заболеваемость населения и демографическую ситуацию, которые имеют место в России в настоящее время. Необходимость обновления существующей нормативной базы и разработки современных нормативных документов по труду совершенно очевидна. Во-первых, кризисные явления в экономике и происходящее в последние годы ухудшение экологической ситуации существенно изменили характер патологии и тяжесть течения заболеваний обслуживаемого населения, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения. В связи с этим возникла необходимость разработки новых современных норм и нормативов по труду и усовершенствование существующих. Во-вторых, штатные нормативы большинства основных типов учреждений (областные, городские больницы, взрослые и детские городские поликлиники и т.д.), разработанные 25–30 лет тому назад и соответствовавшие принятой в то время технологии лечебно-диагностического процесса, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре. В-третьих, стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования существенно изменили характер и содержание работы врача и также требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в здравоохранении.

Целью настоящей работы является рассмотрение видов методов нормирования труда, методов изучения затрат рабочего времени и примерных расчетов нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала.

В работе используются различные источники, публикации, учебная литература.

Работа состоит из нескольких разделов. Первый раздел харктеризует понятия норм труда, ее виды, определяет функции, задачи и принципы нормирования труда, а так же порядок введения, замены и пересмотра норм труда. Во втором разделе рассматриваются виды нормирования труда, методы изучения затрат рабочего времени. В третьем разделе приведены расчеты нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала различных подразделений медицинского учреждения.

В заключении приводятся выводы о проделанной работе и список литературы.

Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении

Сущность норм труда и ее виды

Нормой труда называется установленный для работника объем работы в час, день (смену), неделю, месяц, год, который он обязан выполнить при нормальных условиях работы. Работодатель обязан обеспечить нормальные условия труда: исправное состояние механизмов, оборудования, приспособлений, своевременное обеспечение технической документацией, надлежащего качества материалами и инструментами для работы, своевременную их подачу, безопасные и здоровые условия труда. Нормы труда - нормы выработки, времени, обслуживания - устанавливаются в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации труда и производства, и в случае их изменения должны систематически пересматриваться. Обязательной замене подлежат нормы труда также по мере проведения аттестации рабочих мест, внедрения новой техники, технологии, технического перевооружения производства, обеспечивающие повышение производительности труда. Введение, пересмотр и замена норм труда производится работодателем с учетом мнения профкома, локальными нормативными актами. О введении новых норм работники извещаются не менее чем за два месяца.

Различают следующие виды норм труда: нормы выработки; нормы времени; нормы обслуживания; нормы численности; нормированные задания; укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективных формах организации и оплаты труда (в производственной бригаде). По сфере их действия различают нормы труда единые, типовые, межотраслевые, отраслевые (ведомственные) и локальные. На практике действуют всегда локальные, которые разрабатываются на основе типовых, отраслевых и других централизованных норм рекомендательного характера.

Норма выработки - это установленный в единицах продукции, рабочих операций объем работы, который работник должен выполнить в час, день (смену), месяц, рабочий год.

Норма времени - это количество рабочего времени (в часах, минутах) для производства единицы продукции или рабочей операции, служит для расчета, определения норм выработки и других норм труда.

Нормы обслуживания - это установленный на одного работника объем обслуживания производственных механизмов, станков, площадей. Их разновидностью является норма управляемости - число работников на данном производстве, которыми должен управлять один руководитель (бригадир, начальник участка, мастер и т. д.). Это тоже расчетная норма для определения штата руководителей, управляющих трудом.

Норма численности работников - установленное количество рабочего персонала определенной профессии, квалификации для выполнения работ на данном участке производства, например ремонтных рабочих по обслуживанию станков или всех работников цеха, отдела, предприятия, учреждения, организации.

Норма численности и норма обслуживания взаимосвязаны, поскольку по норме обслуживания определяется и норма численности, и наоборот.

Укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективном труде производственной бригады по единому наряду, рассчитываются на весь коллектив бригады, т. е. это объем работы, который должна выполнить бригада в день, неделю, месяц.

При сдельной системе зарплаты применяется сдельная расценка - это оплата за единицу сделанной продукции (рабочей операции) надлежащего качества (без брака). Сдельная расценка при простой сдельной системе всегда одинакова, сколько бы ни произвел работник продукции; при сдельно-прогрессивной системе одинакова в пределах выработки, а за продукцию, сделанную сверх нормы, она прогрессивно повышается (но эта система применяется редко, так как она отражается на себестоимости продукции). Сдельные расценки устанавливаются администрацией и с пересмотром норм труда также пересматриваются.

Нормированное задание - это суммарный объем работ за рабочий день (смену) для работника или бригады, устанавливаемый при повременной системе оплаты труда на основе норм времени и норм выработки, применяется для повышения эффективности труда работников с повременной оплатой. В зависимости от того, на какое время установлено задание, различаются дневное (сменное) и месячное нормированное задание. По существу, это особая норма выработки, применяемая для повременщиков.

Функции, задачи,значение и принципы нормирования труда

Основными функциями нормирования труда являются распределение по труду, научная организация труда и производства, планирование производства, оценка трудовой деятельности отдельных работников и коллективов, которая служит основанием для морального и материального поощрения и распространения передового опыта.

Нормирование труда включает:

¾ изучение и анализ условий труда и производственных возможностей на каждом рабочем месте;

¾ изучение и анализ производственного опыта для устранения недостатков, выявления резервов и отражения передового опыта в нормах труда;

¾ проектирование рационального состава, способа и последовательности выполнения элементов процесса труда с учетом технических, организационных, экономических, физиологических и социальных факторов;

¾ установление и внедрение норм труда;

¾ систематический анализ выполнения норм труда и пересмотр устаревших норм.

Основные задачи нормирования труда состоят в том, чтобы:

¾ обосновать необходимую и достаточную величину затрат рабочего времени на единицу продукции в конкретных условиях;

¾ проектировать рациональные методы труда;

¾ систематически анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

¾ постоянно анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

¾ постоянно изучать, обобщать и распространять производственный опыт, пересматривать нормы затрат труда по мере изменения условий труда.

Решение этих задач позволит облегчить труд работников, повысить производительность труда и увеличить объем производства.

Нормирование труда является основой научной организации труда. С помощью методов, применяемых в нормировании труда, выделяются потери и непроизводительные затраты рабочего времени. Путем изучения трудовых движений вырабатываются самые экономные, производительные и наименее утомляющие приемы работы. Это способствует росту производительности труда. Дальнейшее совершенствование организации труда невозможно без улучшения его нормирования.

Также нормирование труда является основой организации заработной платы. Установление норм труда преследует цель гарантировать обществу определенную производительность труда, а работнику определенный уровень заработной платы. По выполнению норм труда оценивается трудовая деятельность каждого работника и оплачивается его труд. Без нормирования труда невозможна реализация экономического закона распределения по труду.

Нормирование труда является важным средством организации производства. Организация производства есть управление процессом производства материальных благ, т.е. налаживание взаимодействия между рабочей силой и средствами производства для достижения максимального экономического эффекта в конкретных условиях. Через организацию труда проявляется влияние нормирования труда на организацию производства.

Научно обоснованные нормы труда позволяют оценить результаты трудовой деятельности каждого работника, каждой бригады и сравнить их результаты. Только при сравнении выявляются передовики и отстающие.

Научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить благодушие или пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии.

Нормирование труда является основой планирования труда. Для перспективного, текущего и оперативного планирования применяется целая система норм: нормы расхода материалов, энергии топлива, нормы производительности машин, нормы затрат рабочего времени. Таким образом, нормы труда играют важную роль в системе норм, применяемых при планировании на предприятии.

Составление плана по труду и установление затрат труда в соответствии с объемом производства невозможно без научно обоснованных норм труда. Большая самостоятельность предприятий в вопросах планирования труда усиливает заинтересованность коллективов во внедрении научно обоснованных норм труда.

В основу нормирования труда должны быть положены следующие принципы:

¾ научная обоснованность норм труда;

¾ равная напряженность норм труда на одинаковых работах в идентичных условиях;

¾ сохранение основной производительной силы общества - трудящихся;

¾ участие трудящихся в установлении норм труда.

Норма труда выступает не только как величина необходимых затрат рабочего времени, но и как выражение трудовых обязанностей каждого участника производства.

Порядок введения, замены и пересмотра норм труда

Согласно ст. 160 Трудового кодекса РФ нормы труда должны устанавливаться в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации производства и труда.

Введение, а также замена и пересмотр норм труда оформляются локальными нормативными актами организации (приказом, распоряжением, положением по нормированию и т.п.) и с учетом мнения представительного органа работников (профсоюзного органа, совета трудового коллектива и т.п.).

Наиболее рациональным и предпочтительным способом проектирования нормативных материалов является аналитически-расчетный способ, так как он наиболее совершенен и экономически эффективен.

Для разработки норм труда организуются и проводятся следующие мероприятия:

1. Подготовительные и организационно-методические работы.

В ходе работ определяются цели и задачи разработки нормативных материалов для нормирования труда, уточняются виды норм, составляется техническое задание.

Техническое задание разрабатывается организацией-исполнителем нормативно-исследовательской работы и утверждается организацией-заказчиком.

Изучаются действующая технология, инструкции, положения, организационно-технические условия и методы выполнения работы на рабочих местах, подбираются паспорта оборудования, характеристики применяемых инструментов, приспособлений, сырья, материалов, режимов работы оборудования, содержание технологических и трудовых процессов; устанавливается возможность разработки нормативных материалов с применением нормативов времени, в том числе микроэлементных, использования электронно-вычислительных машин для проектирования рациональных трудовых процессов и расчета норм труда.

Разрабатывается методическая программа проведения работ по разработке нормативного документа, отражающая следующие вопросы:

¾ выбор предприятий (учреждений, организаций), их структурных подразделений, на основе организации производства и труда которых будут разрабатываться прогрессивные технологические (трудовые) процессы и рациональные организационно-технические условия их выполнения, предусматриваемые при проектировании норм затрат труда;

¾ использование действующих нормативных материалов для нормирования труда, в том числе и микроэлементных нормативов;

¾ определение факторов, влияющих на затраты времени при выполнении отдельных работ и обеспечивающих наибольшую точность нормативов и норм при наименьшей сложности и трудоемкости их разработки;

¾ инструктаж работников, осуществляющих наблюдения и анализ затрат рабочего времени и проектирование норм и нормативов, использование для этой работы приборов, видеотехники, компьютерной техники, данных статистической, оперативной и другой отчетности;

¾ проверку проекта нормативных материалов в производственных условиях;

¾ оформление сборника нормативных материалов в целом.

2. Изучение затрат рабочего времени на рабочих местах.

Указанные работы включают:

¾ подготовку к наблюдениям: выбираются исполнители, за работой которых будут вестись наблюдения, уточняется соответствие технологии, организации рабочего места и его обслуживания проектируемым;

¾ проведение непосредственных замеров рабочего времени (хронометраж, фотографии рабочего времени, видеосъемка трудовых процессов и т.д.) или моментных наблюдений; при этом максимально используются материалы, связанные с установлением норм затрат труда на выбранных предприятиях;

¾ проведение технических расчетов, экспериментальных и других исследовательских работ, обработка собранных материалов.

3. Обработка собранных материалов.

Данные работы включают:

¾ анализ и обобщение результатов изучения затрат рабочего времени, разработку нормативов (норм) затрат труда;

¾ уточнение основных факторов, влияющих на величину затрат труда; вывод эмпирических (основанных на опыте) формул зависимостей между значениями влияющих факторов и величинами затрат труда;

¾ подготовку проекта нормативного документа в первой редакции, а также инструктивных указаний о порядке проведения его проверки непосредственно на предприятии;

¾ определение конкретных предприятий (учреждений, организаций), их структурных подразделений для проведения на них проверки нормативных материалов;

¾ направление проекта нормативного документа с инструктивными указаниями о порядке проведения его проверки на выбранные предприятия (учреждения, организации), в их структурные подразделения.

4. Проверка нормативных материалов в производственных условиях.

Целью проверки является выявление характера уточнений и дополнений, подлежащих внесению в проект.

5. Подготовка окончательной редакции нормативных материалов.

Проводится анализ и изучение результатов проверки проекта нормативного документа в производственных условиях, обобщение полученных отзывов, замечаний и предложений.

Установленные нормы труда согласно ст. 160 ТК РФ могут пересматриваться по мере совершенствования или внедрения новой техники, технологии и проведения организационных либо иных мероприятий, обеспечивающих рост производительности труда, а также в случае использования физически и морально устаревшего оборудования.

Следует обратить внимание, что не может являться основанием для пересмотра ранее установленных норм достижение высокого уровня выработки продукции (оказания услуг) отдельными работниками за счет применения по их инициативе новых приемов труда и совершенствования рабочих мест (то есть передовых методов и форм организации труда).

Замена и пересмотр единых и типовых норм осуществляется органами, их утвердившими. Пересмотренные нормы оформляются локальным нормативным актом организации и доводятся до работников не позднее чем за два месяца до введения.

Проверка действующих на предприятии (в учреждении, организации) норм труда осуществляется аттестационными комиссиями, утвержденными руководителями предприятий (учреждений, организаций).

По результатам проверки по каждой норме принимается решение: аттестовать или не аттестовать. Аттестованными признаются технически обоснованные нормы, соответствующие достигнутому уровню техники и технологии, организации производства и труда.

Устаревшие и ошибочно установленные нормы признаются не аттестованными и подлежат пересмотру. Устаревшими, в частности, должны считаться нормы, действующие на работах, трудоемкость которых уменьшилась в результате общего улучшения организации производства и труда, роста профессионального мастерства и совершенствования производственных навыков рабочих и служащих. Ошибочными могут считаться нормы, при установлении которых были неправильно учтены организационно-технические условия или допущены неточности в применении нормативных материалов либо в проведении расчетов.

При проверке норм затрат труда администрация обязана обеспечить тщательную проверку выполнения предусмотренной нормами технологии на всех операциях трудового процесса, соответствия фактически выполненного объема работ объемам, заложенным при расчете норм. Одновременно администрация исходя из конкретных производственных условий обязана рационализировать технологические процессы тех операций, условия выполнения которых, предусмотренные нормами, не соответствуют достигнутому уровню организации производства и труда, передовому опыту.

Пересмотр устаревших норм осуществляется в сроки и в размерах, устанавливаемых руководством предприятия по согласованию с профсоюзным комитетом. Пересмотр ошибочных норм осуществляется по мере их выявления по согласованию с профсоюзным комитетом.

Основанием для применения поправочных коэффициентов к нормам и нормативам могут послужить освоение производственных мощностей, новой техники, технологии, новых видов продукции или несоответствие фактических организационно-технических условий производства предусмотренным во вновь вводимых нормах и нормативах.

Методы нормирования труда

Виды методов нормирования труда

Улучшение медицинской помощи населению требует не только наращивания материальной и кадровой базы здравоохранения, но и дальнейшего совершенствования стиля и методов работы, организаторской деятельности на всех уровнях с учетом экономической эффективности проводимых мероприятий. Одной из важных задач дальнейшего совершенствования здравоохранения является рациональное использование всех ресурсов. Определение объема деятельности той или иной группы медицинского персонала, установления прямой связи между показателями и оплатой труда, расчетов стоимости оказания медицинской помощи населению в целом и отдельных ее видов особенно важно в период внедрения экономических методов управления в здравоохранении и перехода на страховую медицину.

Значимым инструментов для решения данных задач является нормирование труда. На сегодняшний день остаются недостаточно изученными потребности населения в определенных видах медицинской помощи, не разработаны научно - обоснованные предложения о ряде учреждений здравоохранения, их структурных подразделений и должностях медицинского персонала, а также рекомендации о рациональных формах организации труда.

Метод нормирования труда - это совокупность приемов по изучению и анализу процессов труда, определению затрат рабочего времени, выявлению и учету нормообразующих факторов, проектированию рациональной организации труда и разработке нормативов.

Нормирование труда медицинских работников - наиболее сложный вопрос, отражающий специфику отрасли и требующий тщательного подхода и научного обоснования при его решении. В здравоохранении, как и в других отраслях народного хозяйства, существуют два вида методов нормирования труда: аналитический и суммарный (рис. 1).

Рисунок 1- Методы нормирования труда

Аналитический метод предусматривает расчленение трудового процесса на отдельные составляющие. В зависимости от способов разработки норм труда этот метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.

Аналитически-исследовательский метод - это метод, при котором норму труда устанавливают на основе изучения затрат рабочего времени при помощи фотохронометражных наблюдений непосредственно на рабочих местах. Он предполагает детальное изучение производственного процесса и затрат труда по составным элементам. На основе этих данных проектируют наиболее рациональные технологические режимы работы оборудования и организацию рабочего места и труда.

Аналитически-расчетный метод предусматривает расчет затрат времени по заранее установленным нормативам времени, режимам работы оборудования, а также формулам зависимости времени от факторов, влияющих на продолжительность выполнения операции. Этим методом устанавливают нормированную численность вспомогательных рабочих, руководителей, специалистов и технических исполнителей.

Суммарный метод нормирования труда устанавливает затраты рабочего времени в целом на единицу продукции конкретного рабочего процесса без анализа последнего. Способ выполнения работы определяется работником. Разновидностями суммарного метода являются опытный, статистический и сравнительный методы.

Опытный метод. Эксперт знакомится с рабочим местом, средствами и условиями труда и интуитивно, на основе своих субъективных впечатлений и предшествующего опыта, определяет норму труда. Установленная норма труда не является средней величиной, а лишь частным значением возможных затрат рабочего времени. Ее обоснованность, соответствие условиям рабочего места целиком зависят от опыта эксперта. Этот метод не в состоянии обеспечить одинаковую напряженность норм. Кроме того, он отражает только прошлый опыт. Практика показывает, что нормы труда, установленные опытным интуитивным методом, как правило, низкого качества. Об этом свидетельствует значительное перевыполнение таких норм большинством рабочих.

Статистический метод. Нормы труда устанавливаются преимущественно на основе статистических отчетных данных об объеме работы. Этот метод можно применять лишь при уверенности в том, что у врача, с одной стороны, нет недогруженности рабочего времени, а с другой – соблюдается технология лечебно-диагностического процесса, и пациенту оказывается надлежащая медицинская помощь в полном объеме.

Сравнительный метод установления норм труда применяется в том случае, когда технология работы персонала аналогична той, на которую уже имеются нормативные показатели. Например, деятельность медицинских регистраторов, статистиков и др. однородна во всех типах учреждений.

Суммарный метод, не учитывающий в полной мере содержание и организацию трудового процесса, рациональное использование рабочего времени, не может быть рекомендован для широкого применения при разработке норм труда. В то же время его простота и экономичность в ряде случаев заставляет отдавать предпочтение именно этому методу.

Таким образом, в настоящее время для централизованной разработки нормативов по труду целесообразно применять в основном аналитически-исследовательский метод. В учреждениях здравоохранения для определения численности персонала, требующейся на тот или иной объем работы, установления ряда нормативных показателей должен найти широкое применение расчетно-аналитический метод. В тех случаях, когда нет разработанных норм нагрузок персонала, например, при внедрении новых видов инструментальных исследований, при организации новой службы, можно применять суммарные методы нормирования для установления временных норм с тем, чтобы в последующие 2–3 года на основании имеющегося опыта работы провести их научное обоснование.

Методы изучения затрат рабочего времени

Существует 4 метода изучения затрат рабочего времени (рис. 2).

Рисунок 2 - Методы изучения затрат рабочего времени

Рассмотрим каждый из них.

Хронометраж, методика проведения.

Хронометраж - метод изучения затрат рабочего времени путем измерения повторяющихся элементов операции.

Основной его целью являются выявление наиболее оптимальных методов работы и определение соответствующих им норм времени. Хронометраж позволяет оценить организацию рабочего места, дифференцированно изучить структуру отдельной операции и условия ее выполнения. Процесс проведения хронометража включает три этапа.

На первом (подготовительном) этапе производится расчленение операции на отдельные элементы с помощью фиксажных точек. Фиксажная точка - это отчетливый внешний признак, воспринимаемый глазом или на слух, сигнализирующий о начале и конце того или иного элемента операции. На этом же этапе проводятся инструктаж рабочего и изучение рабочего места. Документально это оформляется в лицевой стороне хронометражно-наблюдательной карты, куда заносятся данные об операции, указывается количество продукции, вырабатываемой в определенное время, виды и состояние средств труда, характер процесса, квалификация и стаж работы исполнителя, применяемая система заработной платы.

На втором этапе осуществляется наблюдение и фиксация времени. Замеры времени производятся собирательным и накопительным способами с помощью двухстрелочного секундомера. Наблюдатель должен по фиксажным точкам засекать время и заносить показания секундомера в наблюдательный лист хронометражной карты, следить за порядком выполнения операции.

На третьем этапе производится обработка данных и определение продолжительности элемента операции. Полученные значения продолжительности элемента операции записываются в хронометражный вариационный ряд, где верхняя строка вариант - это замеры в порядке возрастания (убывания) длительности замеров (t), а нижняя строка частот (p) - показывает, как часто данный вариант встречается в хронометражном ряду. Общая сумма частот должна быть равна количеству замеров. Предварительно исключаются неточные (дефектные) замеры и затем оценивается качество хронометражного ряда.

Фотография рабочего времени, виды и методика проведения

Фотография рабочего времени - это наблюдение, измерение и последовательная запись всех без исключения затрат времени на протяжении рабочей смены или другого периода.

Если период наблюдения совпадает с продолжительность рабочего дня, это будет фотография рабочего дня.

Фотография рабочего времени используется для выявления потерь рабочего времени и причин, которые их вызывают, а также для установления соотношения между отдельными видами затрат времени. Полученные данные используются как исходные при нормировании.

Объектом фотографии могут быть рабочие, машины или производственный процесс в целом. Если объектом наблюдения является один рабочий, то фотография рабочего времени является индивидуальной, а если группа рабочих - групповой. Когда же затраты рабочего времени фиксируются самим рабочим, имеет место самофотография рабочего времени с целью изучения потерь рабочего времени и их причин.

Фотография рабочего времени проводится в три этапа.

На первом этапе проводится предварительное изучения работы, выбор объекта наблюдения. Объект выбирается в зависимости от цели наблюдения. Если надо получить устойчивые показатели образцовой работы, то выбирается лучший рабочий, а если необходимо изучить причины невыполнения норм, то отстающие рабочие.

Второй этап включает непосредственное наблюдение и изучение всех затрат времени с точность до одной минуты. Результаты фиксируются в специальных наблюдательных листах. При этом виды работ и перерывы по мере их регистрации вносятся в графу "Наименование затрат времени", а момент их окончания - в графу "Текущее время".

На третьем этапе на основании данных наблюдательного листа составляются таблица одноименных затрат и фактический баланс рабочего времени. В заключение проводится анализ результатов проведенных наблюдений, устанавливаются нерациональные затраты и прямые потери рабочего времени, которые исключаются при составлении проектируемого баланса, а также определяется коэффициент возможного повышения производительности труда за счет устранения потерь и нерациональных затрат рабочего времени.

Фотохронометраж

Фотохронометраж - вид наблюдения, при котором одновременно с проводимой в течение смены фотографией рабочего времени в отдельные ее периоды проводится хронометраж. Его целесообразно применять при изучении затрат времени на отдельные элементы работы, не повторяющиеся циклически в течение рабочего дня.

В практике работы по труду используются индивидуальный и групповой фотохронометражи. Так, групповой фотохронометраж рекомендуется проводить при установлении состава бригады и распределении функций между ее членами, отдельные элементы которых не имеют циклической повторяемости.

Наблюдения и замеры осуществляются принятыми способами обработки результатов наблюдений, анализ полученных данных и проектирование рациональных трудовых процессов при фотохронометраже проводятся раздельно по данным хронометражных наблюдений и фотографий в установленном порядке.

Метод моментных наблюдений

Метод моментных наблюдений позволяет регистрировать и учитывать в период наблюдения одноименные затраты рабочего времени группы исполнителей или времени работы и перерывов в работе различного числа оборудования и на этом основании определять удельные веса и абсолютные значения затрат времени. Для метода характерны незначительная трудоемкость и простота проведения наблюдений и обработки полученных результатов, оперативность исследования, широкий охват наблюдением различных объектов, а также привлечение к исследованиям персонала с одновременным выполнением ими основной работы и др. К недостаткам метода относятся: получение только средних величин затрат рабочего времени и времени использования оборудования; отсутствие данных о последовательности выполнения изучаемых процессов, а также возможных изменениях и т.п.

При проведении исследований рекомендуется использовать стрелочные часовые приборы (часы, одно- и двух - стрелочные секундомеры), специальную аппаратуру, позволяющую автоматически фиксировать как время, так и содержание, структуру и способ выполнения нормируемых процессов (осциллография, фото- видео и киноаппаратуру).

Киносъемка обеспечивает объективность и высокую точность регистрации всех элементов трудового процесса во времени и пространстве, а также определяющих его условий, полноту характеристик изучаемого процесса (траектории и скорости движений, расстояний перемещений предметов труда, последовательность и степень совмещения приемов, действий и движений и т. п.)

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений

Должности среднего и младшего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливают по числу должностей врачей амбулаторного приема той или иной специальности (для расчета численности должностей медицинских сестер и санитарок соответствующих кабинетов). К должностям врачей амбулаторного приема относятся все должности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений кроме должностей врачей клинической лабораторной диагностики, бактериологов, рентгенологов, радиологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов, мануальной терапии, эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов, статистиков, врачей пунктов (отделений) медицинской помощи на дому, по лечебной физкультуре, спортивной медицине, функциональной или ультразвуковой диагностике, здравпунктов, городских и районных педиатров, а также врачей-руководителей всех рангов.

Необходимость выделения врачебных должностей по амбулаторному приему обусловлена тем, что в зависимости от их числа согласно штатным нормативам определяют количество должностей врачей и среднего медицинского персонала вспомогательных и некоторых других лечебно-диагностических подразделений:

· общее число должностей врачей амбулаторного приема: медицинские сестры процедурного кабинета, медицинские регистраторы (для расчета численности должностей медицинских сестер процедурного кабинета, медицинских регистраторов);

· общее число должностей врачей (для расчета численности медицинских статистиков);

· смена работы подразделения или учреждения (для расчета численности санитарок процедурного, прививочного кабинетов, регистратуры);

· количество населения и его отдельных контингентов (для расчета численности медицинских сестер прививочных кабинетов, медицинские сестры по сбору грудного молока и др.);

· смешанный порядок установления должностей: для расчета численности фельдшеров или медицинских сестер фильтра в детской городской поликлинике (смена работы и количество детей).

Большинство действующих в настоящее время штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений были утверждены более 25 лет назад: штатные нормативы городских и детских городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., определены приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999, в городах и поселках городского типа с численностью населения до 25 тыс. чел. приказом Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900. В 2001 г. был утвержден приказ по штатным нормативам детских поликлиник, входящих в состав городских и детских городских больниц, медико-санитарных частей со стационарами (приказ Минздрава России от 16.10.2001 № 371), однако недостаточная обоснованность основных положений этого приказа делает его неприемлемым для практики здравоохранения.

По характеру и объему деятельности среднего медицинского персонала, устанавливаемого для врачей амбулаторного приема по разным специальностям, эти должности можно разделить на следующие группы:

· медицинские сестры осуществляют вместе с врачом амбулаторный прием пациентов;

· наряду с амбулаторным приемом совместно с врачом медицинские сестры участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) также выполняют назначения врача по оказанию соответствующей лечебно-диагностической и профилактической помощи на дому населению участка.

Медицинские сестры врачей-хирургов, травматологов-ортопедов осуществляют перевязки, наложение и снятие гипса и др.

К первой группе относятся большинство должностей медицинских сестер врачей амбулаторного приема. Нормативное соотношение среднего и врачебного персонала в этой группе составляет, как правило, 1: 1, т. е. на одну должность врача планируется одна должность медицинской сестры. В то же время по таким специальностям врачей, как неврология, эндокринология и стоматология, это соотношение нарушается и в соответствии с действующими штатными нормативами на одну должность врача указанных специальностей устанавливается 0,5 должности медицинской сестры. Трудно найти логическое объяснение таким нормативам, и при отсутствии соответствующих рекомендаций на отраслевом уровне руководителям учреждений здравоохранения на основе предоставленных им прав по формированию численности персонала ЛПУ целесообразно устанавливать число должностей среднего медицинского персонала по этим специальностям, соответствующее врачебному. Приказом Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 № 289 это положение по детской стоматологической поликлинике исправлено, и должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность детского врача-стоматолога, стоматолога-хирурга и ортодонта. Такой норматив вполне соответствует современным технологиям лечебно-диагностического процесса в стоматологии при применении современных композитных материалов, работе “в четыре руки” и этически-правовым нормам приема пациента в отдельном кабинете.

В последние годы в связи с внедрением обязательного медицинского страхования на территориях, где оплата проводится за отдельные медицинские услуги, разрабатываются и утверждаются классификаторы медицинских услуг, в которых устанавливаются соответствующие нормы времени для врача и медицинской сестры. Целесообразность такого раздельного установления норм времени по тем специальностям, где нормативами определено равное число врачей и среднего медицинского персонала, вызывает большие сомнения. Так, например, в одном из классификаторов по отоларингологии, где согласно штатным нормативам установлена одна должность медицинской сестры на одну должность врача, затраты времени на переднюю тампонаду носа (в т. ч. после кровотечения) определены в количестве 2,0 УЕТ для врача и 1,5 УЕТ для медицинской сестры, т. е. 20 и 15 мин соответственно. Вряд ли медицинская сестра, закончив процедуру ранее врача, будет оказывать помощь другому пациенту без соответствующего врачебного осмотра и назначений. Ситуация усложняется, когда указанные затраты рабочего времени врача меньше, чем медицинской сестры. Например, для замены цистостомического дренажа врачу-урологу установлено 3,0 ЧЕТ, т. е. 30 мин, а медицинской сестре – 4,0 ЧЕТ, т. е. 40 мин. Завершив эту операцию, врач будет принимать следующего пациента без медицинской сестры, что может привести к нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, предусматривающего совместную работу врача и медицинской сестры, либо ожидать в течение 10 мин завершения медицинской сестрой данной трудовой операции.

Таким образом, установление разных норм времени на отдельные трудовые операции для врача и медицинской сестры вступает в противоречие с отраслевыми нормативами по труду, определяющими соотношение между численностью должностей медицинских сестер и врачей амбулаторного приема по той или иной специальности.

Более того, как отмечено в Рекомендациях, определение затрат времени на отдельные трудовые операции, а также на простые и сложные медицинские услуги можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на более укрупненный показатель, фиксируемый в отчетно-учетной документации ЛПУ, т. е. на посещение.

Нормативное число должностей младшего медицинского персонала также дифференцируют по специальностям врачей амбулаторного приема. Так, в городских поликлиниках, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность врача-хирурга, травматологаортопеда, инфекциониста; на каждые 2 должности врачей по лечебной физкультуре, аллергологов-иммунологов; на каждые 3 должности других врачей, ведущих амбулаторный прием.

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений имеет определенные особенности, которые перечислены далее:

· необходимость обеспечения круглосуточного обслуживания пациентов в стационаре;

· показателем, служащим основой для расчета численности должностей, является число коек;

· установление норм нагрузки (обслуживания) на день пребывания пациента в стационаре или смену.

Нормативы численности среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений выражаются в числе коек на одну должность, либо на один круглосуточный пост. В зависимости от этого и нормы времени устанавливаются либо на день работы должности, либо на сутки.

I этап. Нормативные затраты рабочего времени медицинского персонала больничных учреждений определяют в расчете на 1 больного в день или в сутки. Пребывание больного в стационаре для расчета нормативных показателей по труду дифференцируют следующим образом:

· день поступления;

· день лечения;

· день выписки.

Затраты времени устанавливают, как правило, на основе хронометража.

Расчет средневзвешенного показателя затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки, работающих ежедневно, на день пребывания пациента в стационаре (Тдень) осуществляют по формуле:

Тдень = (tп + tл x 0,825(m - 2) + tв) / (m x 0,825), (1)

где tп – затраты времени медицинской сестры или врача на пациента в день поступления;

tл – затраты времени на пациента в период лечения в расчете на один день;

tв – затраты времени на пациента на день его выписки;

m– средняя длительность стационарного лечения (в днях).

В формулу введен коэффициент 0,825, показывающий сокращение числа дней работы медицинской сестры или санитарки в течение всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. При расчете коэффициента учитывают 12 праздничных и 52 выходных дня при работе по шестидневной рабочей неделе: (365-52-12) / 365 ≈ 0,825.

При указанном режиме, т. е. ежедневно работают медицинские сестры, осуществляющие индивидуальный уход за тяжелобольными, перевязочной, процедурной, санитарки-буфетчицы, санитарки.

Пример расчета

Затраты времени медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют 100 мин в день поступления, 80 мин ежедневно в период лечения и 70 мин в день выписки. Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 1, составляет 83,5 мин.

(100 + 80 × 0,825 × (13 2) + 70) / (13 × 0,825) ≈ 8,4.

В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в расчете на одного госпитализированного составляет 8,4 мин (83,5: 10).

Большинство среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений работают круглосуточно. При этом вводится 2 или 3 степенная система обслуживания.

Использование 2-степенной системы предусматривает обслуживание больных врачом и медицинской сестрой. При этом палатная медицинская сестра полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитаркауборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях. Вынужденное выполнение палатными медицинскими сестрами функций младшего медицинского персонала, например по уборке помещений в условиях отсутствия должного числа санитарок, безусловно, ухудшает качество медицинской помощи и противоречит санитарно-гигиеническим требованиям.

При 3-степенной системе в обслуживании пациентов участвует врач, медицинская сестра и санитарка.

Расчет средневзвешенных затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки в расчете на сутки пребывания больного в стационаре (Тсут) рассчитывают по формуле, аналогичной формуле 1, но без учета коэффициента 0,825:

Тсут = (tп + tл x (m - 2) + tв) / m , (2)

Все обозначения соответствуют формуле 1 с расчетом не на день, а на сутки пребывания больного в стационаре.

Средневзвешенные затраты времени рассчитывают отдельно на больных, поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, – на оперированных и не оперированных больных. Затем с учетом удельного веса экстренной госпитализации и оперативной активности определяют показатель средних затрат времени медицинской сестры или санитарки на одного больного. Такой способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних затрат времени на одного больного по профилю отделения в зависимости от изменения основных условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных вмешательств, изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и др.

Пример расчета.

Затраты рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки по периодам пребывания в стационаре, поступившего по экстренным показаниям и в плановом порядке.

Расчеты затрат времени на одного пациента в сутки, проведенные по формуле 2, показывают, что на поступивших в плановом порядке при средней длительности пребывания, равной 12 дням, они составят 40,8 мин:

(73,8 + 34,6 (12 2) + 70,2) x 12 ≈ 40,8.

Затраты рабочего времени на пациентов, поступивших в экстренном порядке, при средней длительности пребывания в стационаре, равной 8 дней, составят 107,4 мин: (396,6 + 60,8(8 2) + 97,8) / 8 ≈ 107,4.

Средние затраты времени при 10-процентной экстренной госпитализации составляют 47,5 мин: (107,4 × 10 + 40,8 × 90) / 100 ≈ 47,5.

Средние затраты времени при 30-процентной экстренной госпитализации составят 61,8 мин: (107,4 × 30 + 40,8 × 70) / 100 ≈ 61,8.

Таким образом, увеличение удельного веса госпитализации по экстренным показаниям с 10 до 30% приводит к увеличению затрат рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки с 47,5 до 61,8 мин, т. е. на 30%.

II этап. Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала больничных учреждений выражают в числе обслуживаемых больных в день или в сутки по формуле:

Nб = (В x k) / T, (3)

где Nб – нормы нагрузки на медперсонал больницы;

В – ежедневное рабочее время медицинского персонала (по шестидневной рабочей неделе) или суточное рабочее время;

k – коэффициент использования рабочего времени среднего медицинского персонала на основную и вспомогательную деятельность;

Т – средние затраты времени на одного больного в день (из формулы 2).

К основной деятельности медицинского персонала относится, как правило, работа, проводимая непосредственно с пациентом, т. е. время прямого контакта персонала с больным, а именно выполнение различного рода процедур и манипуляций. Однако некоторые категории медицинского персонала совсем не контактируют с больными, например санитарка-уборщица при двухстепенной системе обслуживания, поэтому основная деятельность для них – выполнение непосредственной производственной задачи.

Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной деятельности и осуществляемая как в присутствии, так и при отсутствии больного, – это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходу в другое отделение и др.

В течение рабочего дня персонал нуждается в кратковременном отдыхе, приеме пищи, проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Эти затраты относятся к личному необходимому времени.

Межотраслевые методические материалы рекомендуют отводить на личное необходимое время примерно 10% рабочего времени. Опыт нормирования труда в здравоохранении показывает, что коэффициент рабочего времени на основную и вспомогательную деятельность для большинства должностей медицинского персонала (кроме вспомогательной лечебно-диагностической службы) составляет 0,923, т. е. из 6,5часового рабочего дня около 30 мин отводится на другие виды работ: (6,5 - 0,5) / 6,5 = 0,923.

Для дальнейших расчетов можно принять коэффициент 0,9.

Пример расчета.

Расчетные нормы нагрузки медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными с затратами рабочего времени на одного госпитализированного составляют 8,4 мин.Нормы нагрузки (обслуживания), рассчитанные по формуле 3, составляют 42 госпитализированных:

(6,5 × 60 × 0,9) / 8,4 ≈ 42.

Пример расчета.

Расчетные нормы нагрузки для медицинской сестры при затратах рабочего времени на 1 пациента в сутки, равных 47,5 мин, определенных по формуле 3, составляют 27 госпитализированных: (24 × 60 × 0,9) / 47,5 ≈ 27,

а при затратах, равных 61,8 мин, – 21 пациент: (24 × 60 × 0,9) / 61,8 ≈ 21.

III этап. Норматив должности медицинского персонала больничного учреждения, выражаемый в числе коек на одну должность, рассчитывают по формуле:

Nk = (Nб x 365) / R, (4)

где Nk – количество коек, приходящееся на одну должность;

Nб – нагрузка в числе больных в день (из формулы 3);

R – плановое число дней работы койки в году.

Величина показателя R в формуле 4 составляет:

· для городских, областных больниц – 330–340 дней;

· для больниц, расположенных в сельской местности, – 320 дней;

· для инфекционных больниц – 310 дней;

· для родильных домов – 300 дней.

Пример расчета.

Норматив должности медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными пациентами отделения городской больницы, рассчитанный по формуле 4, при затратах времени на одного больного в день, равных 8,4 мин и числе обслуживаемых больных, равном 42 , составляет 45 коек ((42 x 365) / 340) на одну должность.

Пример расчета.

Для обеспечения деятельности палатной медсестры отделения в условиях городской больницы при затратах рабочего времени на 1 больного в сутки, равных 47,5 мин, и расчетных нормах нагрузки 27 пациентов, необходим круглосуточный пост на 29 коек ((27 x 365) / 340), а при затратах, равных 61,8 мин и нормах нагрузки 21 пациент, – круглосуточный пост на 23 койки ((21 x 365) / 340).

Расчет количества должностей для обеспечения работы круглосуточного поста осуществляют по формуле:

Дпост = (24 × 60 × 365) / Б, (5)

где Дпост – количество должностей для обеспечения работы круглосуточного поста;

Б – годовой бюджет рабочего времени должности.

Годовой бюджет рабочего времени (Б в формуле 5) рассчитывают по формуле, представленной в Методических рекомендациях “Разработка технологии нормирования труда в здравоохранении” :

Б = m × d - n - z,

где Б – годовой бюджет рабочего времени;

m – число часов работы в день по пятидневной рабочей неделе;

d – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;

n – число часов сокращения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные дни (в течение года);

z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени, которое определяют путем умножения недельной продолжительности рабочего времени на число недель отпуска.

В соответствии со ст. 350 Трудового кодекса РФ для медицинских работников установлена сокращенная продолжительность рабочей недели – не более 39 час. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 в связи с особыми условиями труда для ряда категорий медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочей недели, составляющая 24, 30, 33 и 36 ч.

В соответствии с разъяснением Минтруда России от 29.12.1992 № 5, утвержденным постановлением от 29.12.1992 № 65, ежедневную норму рабочего времени исчисляют по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями в субботу и воскресенье. Длительность рабочего дня определяют путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5 дней.

В соответствии со ст. 95 ТК РФ продолжительность рабочего дня или смены, непосредственно предшествующих нерабочему праздничному дню, уменьшается на 1 час.

При совпадении выходного и нерабочего праздничного дня выходной день переносится на следующий после праздничного рабочий день. В целях рационального использования работниками выходных и нерабочих дней Правительство РФ вправе переносить выходные на другие дни. Как правило, в результате таких переносов в течение года бывают 7 или 8 предпраздничных дней. В настоящее время число нерабочих праздничных дней в Российской Федерации определяется Законом РФ от 29.12.2004 № 201 “О внесении изменений в статью 112 Трудового кодекса Российской Федерации”:

При расчетах числа рабочих, праздничных нерабочих и предпраздничных дней в году целесообразно пользоваться Производственным календарем.

В 2009 г. – 250 рабочих дней по пятидневной рабочей неделе, 7 предпраздничных дней.

В связи с принятием ТК РФ был осуществлен переход на расчет трудового отпуска в календарных днях (ст. 115 ТК РФ), однако продолжительность отпуска осталась прежней. В расчетах годового бюджета время отпуска целесообразно определять как произведение недельной продолжительности рабочего времени на число недель.

Пример расчета.

Годовой бюджет рабочего времени должности медицинской сестры городской больницы при 39-часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе календарных дней), рассчитанный на 2009 г., составляет 1787 ч: (39 / 5) × 250 - 7 - 4 × 39 = 1787 ч, или 107 220 мин (60,0 × 1787).

Пример расчета.

Количество должностей медицинских сестер для обеспечения работы круглосуточного поста при годовом бюджете рабочего времени, равном 1787 ч, рассчитанное по формуле 5, составляет 4,916 должности ((24 x 366) / 1787)

Расчет числа должностей в конкретном отделении осуществляют по формуле:

Дотд = (Дп × К) / П, (6)

где Дотд – количество должностей в отделении;

Дп – число должностей на 1 пост;

К – число коек в отделении;

П – число коек на 1 пост (по нормативу).

Пример расчета.

В отделении на 30 коек при нормативном показателе, составляющем 20 коек на 1 пост, и числе должностей медицинской сестры (палатной) для обеспечения работы одного круглосуточного поста, равном 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске), необходимо 7,374 должности палатной медицинской сестры: (4,916 × 30) / 20 = 7,374.

Расчет проведен по формуле 6.

Особенности нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах

В последние годы значительное развитие получают стационарзамещающие виды помощи. Штатными нормативами медицинского персонала дневных стационаров устанавливается должность старшей медицинской сестры (независимо от общего числа койко-мест). Должности медицинских сестер вводятся из расчета 1 должность на 15 коек, должности палатных санитарок или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер (приказ Минздрава России от 09.12.1999 № 438).

Объем работы среднего и младшего медицинского персонала связан с необходимостью организации ухода и выполнения врачебных назначений в дневное время, причем в разных учреждениях часы работы дневного стационара определяются в зависимости от конкретных местных условий и составляют от 5 до 9 ч ежедневно. В ряде случаев практикуется двухсменная работа дневного стационара. При расчетах необходимо учитывать и число дней работы дневного стационара в году: по пятидневной или шестидневной рабочей неделе, без выходных и праздничных дней и др.

Расчет численности среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах можно выполнить на основе данных фотохронометражных наблюдений. Однако, учитывая трудоемкость проведения фотохронометражных наблюдений для определения норм времени в учреждениях здравоохранения, можно рекомендовать использовать существующую нормативную базу по труду для этих групп персонала по больничным учреждениям, но с учетом времени работы дневного стационара.

Планирование численности палатных медсестер, младших медсестер по уходу за больными, палатных санитарок, палатных санитарок-уборщиц больничных учреждений осуществляют путем установления круглосуточных постов на определенное число коек. При организации работы этого персонала нормы нагрузки (обслуживания) в дневное время, как правило, увеличиваются, в ночное – уменьшаются. Например, при планировании одного поста на 20 коек в дневное время можно установить нагрузку 15 коек, а в ночное – 40–50 коек.

Однако различия в составе больных в дневном стационаре по сравнению с обычным больничным отделением, мобильность больных и способность к самообслуживанию позволяют принять за основу планирования количества среднего и младшего медицинского персонала в дневном стационаре общее значение показателя числа коек на один пост.

Расчет количества должностей палатных медицинских сестер, палатных санитарок в дневном стационаре осуществляют по формуле:

Ддневн = Дпост x (T / W) x (K / N), (7)

где Ддневн – количество должностей палатных медсестер и санитарок в дневном стационаре;

Дпост – число должностей медицинских сестер или санитарок для обеспечения работы круглосуточного поста;

Т – число часов работы дневного стационара в течение года;

W – число часов работы круглосуточного поста в год;

К – число коек в дневном стационаре;

N – нормативное число коек в стационаре с круглосуточным пребыванием на 1 пост.

Пример расчета.

Стационар дневного пребывания терапевтического профиля на 25 коек работает с 10 до 18 ч, т. е. 8 ч ежедневно в течение 303 дней (по шестидневной рабочей неделе).

Следовательно, Т = 2424 ч (8 × 303). Круглосуточный пост палатной медицинской сестры в терапевтическом отделении городской больницы устанавливается на 20 коек, санитарок-уборщиц – на 30 коек (при двухстепенной системе обслуживания). Для обеспечения работы круглосуточного поста необходимо 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске). Расчеты по формуле 7 показывают, что в данном дневном стационаре в 2009 г. необходимо 1,696 должности медицинских сестер и 1,131 должности санитарок.

В соответствии с порядком округления должностей в штатное расписание могут быть введены 1,75 должности палатной медицинской сестры и 1,25 должности палатной санитарки-уборщицы.

Заключение

Формирование социально ориентированной рыночной экономики и ее развитие невозможно без развитых трудовых отношений. Материальную основу любого общества составляет трудовая деятельность людей. Труд является независимым от любых общественных форм условием существования человека и составляет его вечную естественную необходимость. Все направления трудовой деятельности нуждаются в регулировании. В этой связи регламентация труда в здравоохранении приобретает еще большую актуальность.

В настоящее время для лечебно-профилактических учреждений отсутствует единая база регламентации труда, что сказывается на качестве оказываемых медицинских услуг. Все разработанные материалы в области регламентации труда, которые применяются при организации труда в учреждениях здравоохранения, либо были разработаны в конце 1980-х гг., либо были опубликованы несколько лет тому назад без серьезного пересмотра с учетом сложившейся ситуации в современной системе здравоохранения Российской Федерации. Современная организация нормирования труда в здравоохранении требует совершенствования в части определения и использования в дальнейших расчетах коэффициентов использования рабочего времени на основную и прочую деятельности, а также на оперативное и вспомогательное время.

Как видно из проделанной работы, научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии. Нормирование труда является основой планирования труда.

В организациях здравоохранения работа по нормированию труда должна вестись своевременно в целях дальнейшего снижения затрат времени на оказание медицинских услуг населению, учитывая применение новых приемов труда, передового опыта, а также совершенствование рабочих мест и применяемого оборудования. Результатом использования предложенных методических рекомендаций будут выступать разработанные рациональные нормы нагрузки для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.

Список литературы

1 . Вальчук Э.А. Социально-экономические нормы и нормативы. Их использование в управлении здравоохранением // Медицина. – 1998. – № 2.

2 . Кадыров Ф.Н. Стимулирующие системы оплаты труда в здравоохранении. М.: Грантъ, 2000.

3 . Организация и нормирование труда / Под ред. В.В. Адамчука. - М.: ЗАО «Финстатинформ», 1999.

4 . Шипова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Грантъ, 2002.

5 . Адамчук В.В., Романов О.В., Сорокина М.Е. Экономика и социология труда: Учебник для вузов. - М.: ЮНИТИ, 1999.

6 . Курс экономики: Учебник / Под ред. Б.А. Райзберга. - ИНФРА-М, 1997.

7 .Методических рекомендаций “Разработка технологии нормирования труда в здравоохранении”, утвержденных Минздравсоцразвития России 20.12.2007 № 250-ПД/704. Авторы-разработчики – сотрудники ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН: О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, В.М. Шипова, В.В. Ковалева, Н.К. Гришина, В.И. Филиппова, С.М. Головина, О.А. Козаченко, Н.Б. Соловьева.

8.Шипова В.М. Планирование численности медицинского персонала больничных учреждений. М.: Грантъ. 1999.

9 .Маргулис А. Л., Шилова В.М., Гаврилов В. А. Численность должностей ЛПУ // Методические и нормативные материалы по расчету численности должностей и составлению штатных расписаний лечебно-профилактических учреждений. – М.: Агар, 1997.